包皮环切,预防艾滋病

7月21日，如果肯尼亚及乌干达的研究支持该项结论的话，即男性包皮环切作为预防艾滋病的方法，那么男性对包皮环切的需求很可能大幅度增加。公共卫生医生正在警告男性，包皮环切可以减少感染HIV的危险，但是并不能百分之百的减少。 　　

研究者们都希望在肯尼亚及乌干达开展的两项研究能够再次证实去年在南非奥伦奇农场进行的研究结果。去年在南非奥伦奇农场举行的这项研究提前结束了，因为它已经提示男性包皮环切对于预防艾滋病具有显著的作用。肯尼亚及乌干达研究预期于2007年结束，此两项研究是否可以进一步证实奥伦奇林场研究的结论，至今尚不清楚，但是已经有迹象表明对于既安全、价格又合适的包皮环切的需求越来越高，特别是在博茨瓦纳、莱索托、斯威士兰、坦桑尼亚共和国、赞比亚及南非等国家。 　　公共卫生医生认为南部非洲的这些国家的艾滋病流行率很高，但是男性包皮环切率却很低，而异性性行为则是这些国家艾滋病的主要传播方式，因此需要在这些国家开展对男性包皮环切的接受度、可行性、成本－效果等研究，以促进男性包皮环切更能广泛地推广。 　

　南非奥伦奇林场的研究结果已经在该地区广泛地推广了，并且地区领导者、议会成员、卫生工作者、媒体及公众等各方面相关人员都召开了相应的讨论会。推广获得很大的成效，在南部非洲一些并不是传统对男性进行包皮环切的地区，男性对包皮环切的需求也在不断地增加。在赞比亚的大学教学医院，一个月内进行男性包皮环切的人数从1人迅速增加到15人，而要求包皮环切的男性登记人数已经达到了3个月的门诊量。在斯威士兰的一个医院，要求行包皮环切的男性人数记录从一个月也许为零人迅速增加为一个月40人。斯威士兰Lobamba市的议员MarwickKhumalo在当地报纸上说道，所有的男性儿童应该行包皮环切，为了表示出他的严肃性，他已经让自己的儿子们都举行了包皮环切。肯尼亚议员JimmyAngwenui说道，为了遏制艾滋病的蔓延，政府应该把行包皮环切定为男性的义务。 　　在斯威士兰，为了回应公民日益增加的包皮环切的需求，于一月份举办了一个培训班，培训60医生生及护士如何进行包皮环切术。在培训过程中，有如此之多的志愿者报名作为包皮环切示范的对象，以至于不得不排除掉一百余名志愿者。南非地区艾滋病项目的行为干预顾问DanielHalperin先生表示，由于当地新闻媒体对男性包皮环切做了大量的宣传工作，才会出现男性行包皮环切需求的迅速增加的局面，公共卫生设施已经被充分利用了，但是仍然有很多需求包皮环切的男性必须排队等候，而且目前等候名单已经到了8个月之多。 　　如果男性包皮环切可以证实为预防HIV/艾滋病的方法之一，男性包皮环切推广起来更方便，因为男性包皮环切有许多优势：它相对便宜，可以在宽泛的年龄段进行，是一次性解决但是可以终生减少感染危险的方法。南非约翰内斯堡市威特沃特斯兰德大学的生殖健康及HIV/艾滋病研究所的临床主任认为应该把男性包皮环切倡导为比较好的预防HIV/艾滋病的方法。他认为，男性包皮环切是目前较专业的干预措施，它是专业的，男性包皮环切的真实之处之一在于它是一项只需16－20分钟却能一劳永逸的手术，但是它对于男性的终生却能产生深远的影响，相对而言，无论是推广安全套还是阴道灭菌剂，都需要长期的坚持及努力。 　　二十世纪八十年代中期以来，关于男性包皮环切预防HIV/艾滋病的横断面参与性观察研究开展了许多，这些研究所获得的数据已经显示，已行包皮环切的男性其HIV/艾滋病感染率低于未包皮环切的男性。但是由AgenceNationaldeRecherchessurleSida(ANRS)支持的奥伦奇农场的研究，却是以男性包皮环切对预防HIV/艾滋病效果为主题的个随机对照的临床试验。该试验招募了3274名男性，这些研究对象被随机分配到试验组及对照组(PLoSMed2005；2：e298)。在对研究对象随访达18周之后，医生组终止了该研究。干预组的HIV感染例数为20例，而对照组为49例，干预组保护率为60－75％。研究者在报告中说，男性包皮环切可以在一定程度上避免感染HIV，其保护效果可以和高效能的疫苗相比，因此男性包皮环切应该作为一项重要的公共卫生干预措施，以预防HIV/艾滋病的蔓延。 　　当前在乌干达Rakai地区及肯尼亚Kisumu地区开展这两个研究，也是随机对照试验。该项目是由国立卫生研究所支持的。乌干达试验在一个农村地区进行，该农村地区包括5000位研究对象，年龄15－49岁。肯尼亚试验包括2784名，年龄18－24岁。肯尼亚试验则包括了2784位城市男性，年龄在18－24岁之间。这两个试验预期于2007年完成，2006年6月底数据及安全监测委员会对此两项目进行了中期评估。乌干达还开始了另一项在女性性伴中评价男性包皮环切对于减少艾滋病传播危险性的作用的随机试验，该试验预期不是在2007年结束。 　　如果包皮环切不是在无菌环境中进行，情况将会很危险。它可能导致感染，流血及性损伤，或者可能从其他非无菌工具感染HIV。这些后果发生后，如果没有获得适合的帮助甚至可能会导致死亡。每年南非东部好望角都会报告许多传统的治疗者对年轻男孩行包皮环切时导致了严重的并发症，甚至导致死亡的例子。 　　RobertBailey是当前肯尼亚试验的负责人，较近在肯尼亚Bungoma特区开展一项关于比较传统包皮环切及在医院进行的包皮环切所导致的并发症发病率的研究。Baily及其同事发现传统包皮环切并发症发病率为35％，而在医院包皮环切的并发症发病率为18％。他说，在他目前的试验当中，并发症的发病率为1.7%，这说明在非洲是可以把并发症减少到较低 。导致并发症较主要的原因是缺乏灭菌工具及设施。他还表示，他们在肯尼亚卫生机构开展了一项调查，发现所有主要的特区医院都缺乏适当的灭菌设备，比如提供安全包皮环切的灭菌工具、临床外科工具及设备等。 　　关于包皮环切有许多需要特别注意的地方。在包皮环切之后的愈合阶段，性活跃的男性可能更容易感染HIV。在这期间－－约3~4周--男性应该节欲，避免性行为。目前有的男性包皮环切反对者认为，男性包皮环切违背了人权，特别是如果对儿童或者青年进行包皮环切。但是也许包皮环切较大的问题不是人权问题，而是安全问题。男性包皮环切不是一个神奇的工具，也不能百分百地保护男性不感染HIV。如果男性认为行包皮环切可以获得完全保护的话，他们可能会减少使用安全套的频率，这样反而促使危险性行为的发生率增加。这种现象在奥伦奇农场研究就出现了，干预组发生性接触的行为明显比对照组多。 　　Venter博士认为，这是很危险的，男性认为包皮环切相当于看不见的安全套，因而会有更危险的性行为。但是，注射艾滋病疫苗对于人们的心理也是一样的效果。应该让公众知道男性包皮环切也是预防HIV/艾滋病困惑之一。男性包皮环切需要大力推广作为减少HIV感染的措施之一，其他的措施包括避免非保护性的深度性交，减少性伴数以及百分百使用安全套。 　　男性包皮环切所需费用在不同地方是不同的，取决于在何处做手术以及谁来做手术。但是，从尼亚萨、肯尼亚获得的数据提示，在医疗机构做包皮环切需要花费25美元，其中包括8美元用于缝合、7美元用于外科手术准备（包括房间、清洁手术床及消毒手术器械），10美元用于管理费用（包括医生费用、维护房间及器械的费用）。来自约翰霍普金斯大学的TomQuinn教授在2006年抗逆转录病毒及机会性感染大会上发言，他认为10年内，16例包皮环切可以避免1例艾滋病感染。避免一例艾滋病病毒感染的成本为1052美元，如果考虑两种性别均获得保护的话，那么男性包皮环切的成本效果更高了。 　　目前的观点是，当人们需要进行包皮环切时应该为其提供安全的手术，但是，至于是否要出台政策推广包皮环切，则需要肯尼亚及乌干达的研究结果出来以后再做出决定。同时，一份联合国关于男性包皮环切的工作报告正在执行，以帮助提高包皮环切的安全性。已经制定了技术指导手册，在当地麻醉术下开展包皮环切术，该手册强调了要为新生儿、青少年及成人提供安全的男性包皮环切服务，并对不同的外科手术措施提供了详细的技术信息。 　　如果这两项试验获得的结果是支持包皮环切，那么非洲撒哈拉沙漠以南地区可能需要决定是否呼吁经费的问题。这些经费用于培训医务人员，并提供必要的工具及设备。Puren博士表示，卫生系统为了执行抗逆转录病毒治疗项目应该全力以赴，而这一政策的出台将为卫生系统增加更多的压力。 　　Bailey警告，人们需要这项服务，如果他们没有获得这项服务，他们将寻找哪些没有获得手术资格的医生，这些非法行医的医生在这种情形下将获得市场。我们必须利用正规的卫生服务机构，为人们提供安全的及价格合适的男性包皮环切服务，Venter补充道，南非已经有很多男性要求行包皮环切，排队名单已经很长了，因此南非应该有详细的计划，为人们提供安全的包皮环切。我们需要培训更多的人，让更多的人掌握包皮环切手术。医生不需要亲自做手术，这是个简单的步骤，一些掌握基本医技的人员经过培训之后就可以胜任。 　　包皮环切应该在什么时候进行比较合适？一个选择可以是常规为婴儿开展包皮环切，在产前保健的工具包中要包括包皮环切的工具。博茨瓦纳实际上在几年前就制定了相应的政策，为婴儿提供常规的包皮环切，但是该政策没有获得专业地执行。在婴儿时期行包皮环切，并发症发生几率低于青少年时期通过传统治疗者行包皮环切的并发症发生率，但至于减少感染HIV的危险的效果，则需要后才能实现。 　　其他地选择可以是在医疗机构接受包皮环切，可能的话学校及青年可以在青年男性进入性活跃期之前为其提供。Venter博士相信开展一个积极的招募项目是专业的。需要激励男性青年，比如前来进行包皮环切的男青年每位可以获得100兰特（14.50美元）奖励。 　　专栏1：包皮环切割：当前的情况及可接受性 　　如果男性包皮环切做为预防HIV/艾滋病的补充途径，该地区文化对于包皮环切术的接受度就显得很重要。大约20%的男性由于宗教、文化、医学及其他原因接受了包皮环切，发展中国家的这个比例则为35%。非洲不同国家及地区其男性包皮环切的情况并不相同。在西非国家，男性包皮环切是普遍的，尽管存在其他危险因素，西非国家的HIV感染率也低于东部非洲及南部非洲的国家。在东部非洲及南部非洲艾滋病感染率较高的地方，男性包皮环切率一般低于20%。 　　

在穆斯林国家男性也是普遍进行包皮环切的，就像在北非及西非的大部分国家一样。但是，其他地方，男性是否行包皮环切则取决于文化因素，比如殖民地化的改变。例如在喀麦隆及刚果民主共和国，尽管大部分不是穆斯林，但是大部分男性也进行包皮环切。在肯尼亚，85%的成年男性进行包皮环切，主要是作为成熟男性的标志。 　

　在肯尼亚只有一个大的民族，Luo族，该族人口占肯尼亚的13％，没有男性包皮环切的传统。肯尼亚研究也选择了该民族作为研究对象。RobertBailey告知路透社记者，他们的接受度研究发现60％的Luo族男性认为如果可以较便宜的价格获得安全的手术，他们愿意接受包皮环切。 　　

除了东部好望角地区，南非的男性包皮环切率比较低。东部好望角地区80－90%的男性接受了包皮环切。该地区的科萨族人把包皮环切作为18～20岁男青年获得男性权力的传统礼节。AdrianPuren博士是奥伦奇农场研究的负责人之一，也是南非约翰内斯堡国家传染病研究所的副主任，他认为文化不一定是男性包皮环切的障碍。在他们的试验当中，大多数男性也表示愿意进行包皮环切，尽管进行传统行包皮环切的比例很低。 　

　在肯尼亚、乌干达、南非、斯威士兰、坦桑尼亚共和国及津巴布韦等国进行的包皮环切接受性研究结果表明，60%的男性愿意进行包皮环切。哈佛艾滋病研究所在博茨瓦纳进行的一项较大调查结果显示：80%未行包皮环切的男性表示如果可以获得便宜且安全的包皮环切，他们愿意接受包皮环切。(SexTransmInfect2003；79：214-19) 　　在艾滋病感染较严重的地区--斯威士兰、博茨瓦纳、莱索托及南非--过去男性行包皮环切很常见，但是随着城市化进程及生活方式化进程的推进，男性行包皮环切的传统被逐渐弱化。现在要提倡男性包皮环切将是回归传统文化，而不是引进一项不熟悉的医疗实践。 　　专栏2：男性包皮环切是如何预防HIV感染的？ 　

　男性包皮环切是手术切割全部或者部分阴茎包皮。关于包皮环切可能减少感染HIV危险的生物学解释有若干种。切除包皮可以减少HIV病毒侵入阴茎的能力。此外，包皮内侧有较多的免疫细胞，如朗格汉氏细胞等，这些免疫细胞是HIV病毒的靶细胞。另一个解释是，在性交过程中包皮的细微破裂可以成为HIV病毒侵入人体的通道。有包皮的男性更容易感染包括性传播疾病在内的疾病，而这些感染可以增加HIV感染的机会。男性包皮环切与较低的阴茎癌发生率相关。男性包皮环切的其他好处还包括可以预防龟头及阴茎感染，以及预防疤痕组织引起的包皮不能回缩（包皮过长）。